Acerca de
Trastornos de la conducta alimentaria
Anorexia nerviosa
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Definición
La anorexia nerviosa es un trastorno mental cuyo substrato principal es, por un lado, la preocupación desproporcionada respecto aumentar de peso y, por otro, la irracional incapacidad de valorar la propia imagen corporal, la que se estima como excesivamente robusta a pesar de que las evidencias demuestren lo contrario.
Relación entre las ideas y la conducta en la anorexia nerviosa
El miedo por aumentar de peso y la falsa percepción de obesidad conducen a que el paciente, en su afán por perder peso, realice una serie de actos compulsivos y ritualizados para perder calorías, tales como restringir de manera extrema la ingesta de alimentos, realizar excesiva cantidad de ejercicios o tomar purgantes o medicamentos malabsortivos. Cabe resaltar que la autoestima de los pacientes anoréxicos está directamente relacionada a la propia imagen corporal. Estiman que la delgadez se consigue con una conducta disciplinada, digna de admiración, con inteligencia y perseverancia. Ser delgado es, por lo tanto, ser globalmente mejor, no se trata solamente de peso, sino de la integridad de la persona. Por el contrario, no ser delgado, es decir, tener sobrepeso, implica malos hábitos, imperfección, ser el centro de las miradas críticas de los demás y defraudarse a sí mismo. Como el anoréxico puede fallar en su conducta restrictiva, tiende a optar por conductas de compensación en otras áreas de su vida para paliar su sentimiento de minusvalía. De esta forma, se vuelve perfeccionista, muy exigente consigo mismo e intolerante al fracaso. Desde luego, esto lo hace irritable y socialmente disfuncional.
Diferencias entre la anorexia y la bulimia nerviosa
Algunos pacientes presentan episodios de consumo compulsivo de grandes cantidades de alimento en una sesión de corto tiempo y sintiéndose, durante estos episodios, que han perdido el control y que no pueden parar de comer a pesar de que lo desean. Terminado este “atracón” de comida, se sienten obligados a llevar a cabo mecanismos de compensación para contrarrestar las calorías ingeridas, como vómitos autoinducidos, consumo de purgantes y diuréticos o actividad deportiva intensiva. Si estos “atracones” y sus conductas de compensación disfuncional ocurren con cierta regularidad entonces se puede establecer el diagnóstico de bulimia nerviosa. Si bien existe una relación estrecha con la anorexia nerviosa, en la bulimia hay algunas diferencias. Quizá lo más resaltante sea que los pacientes bulímicos no suelen tener un peso tan bajo como los anoréxicos (incluso, el peso puede ser normal) a pesar de que en ambos procesos existe una gran preocupación por el peso corporal. Por otro lado, en la bulimia suele existir más conciencia de enfermedad que en la anorexia. Así, los bulímicos sienten vergüenza de sus “atracones”, por lo que los realizan a escondidas, dificultando su reconocimiento por los familiares y el entorno inmediato. Al tener más conciencia de enfermedad también tienen más sentimiento de culpa y de insatisfacción consigo mismos, por lo que viven su enfermedad con mayor frustración. Así mismo, en la bulimia suele existir un componente de impulsividad que no solo se manifiesta por los “atracones” de comida sino también en otras esferas de la vida del paciente.
Complicaciones de la anorexia nerviosa
Si bien la anorexia nerviosa es un problema de salud mental, su implicancia en la salud abarca también, y de manera significativa, a diferentes esferas físicas. Desde luego, esto es la consecuencia de una alteración del metabolismo energético en el que las propias proteínas corporales pasan a ser la principal fuente de energía para las funciones biológicas (la extrema delgadez de los pacientes los deja prácticamente sin reservas de carbohidratos y grasas).
Suele producirse un cambio en la apariencia del vello corporal. Puede aparecer un pelillo fino llamado lanugo y es frecuente que se produzca caída del cabello. Así mismo, la piel puede tornarse seca y pálida y las uñas se parten con facilidad. Del punto de vista hormonal, al no existir substratos grasos para sintetizar hormonas sexuales, es frecuente la amenorrea y las alteraciones de la fertilidad en las mujeres y en los varones puede haber disminución de la síntesis de testosterona. No es rara la hipoglicemia y se pueden presentar casos de insuficiencia hepática. Como consecuencia de la deficiencia de vitaminas y hierro, puede producirse anemia megaloblástica o anemia ferropénica; polineuropatía por déficit de vitamina B12 y descalcificación de los huesos. A nivel inmunitario, así mismo, se desencadena un proceso de inmunodepresión que facilitaría una susceptibilidad a infecciones oportunistas. En casos severos, las proteínas cardiacas se verán afectadas y el corazón puede sufrir de hipotensión ortostática, arritmias o bradicardia.
En la actualidad, la anorexia nerviosa es la enfermedad psiquiátrica con la más alta tasa de mortalidad, tanto por su elevada tasa de suicidio como por las complicaciones físicas a las que puede llegar.
Abordaje terapéutico de la anorexia nerviosa
Lo primero en el tratamiento de los desórdenes de la conducta alimentaria es reconocer que su manejo debe ser multidisciplinario. Debe participar el personal de la salud mental (psiquiatra y psicoterapeuta), el nutricionista y el médico encargado de manejar alguna complicación física en caso se presente (por ejemplo, endocrinólogo para tratar la amenorrea). Si bien el equipo lo forman varios profesionales, es el psiquiatra quien debe orquestar el manejo del paciente. La mayoría de pacientes no requiere manejo hospitalario, pero puede ser necesario si existe inestabilidad en las funciones vitales, falla sistémica, extrema disminución de peso o riesgo de suicidio.
1. Rehabilitación nutricional (realimentación)
El objetivo en esta fase es estabilizar el estado médico general del paciente y revertir las complicaciones físicas derivadas del estado de inanición. Este punto se trabaja en paralelo a la psicoterapia para interrumpir los mecanismos de compensación disfuncional que realiza el paciente cada vez que ingiere alimentos (es decir, para que el paciente deje de recurrir a los vómitos autoinducidos o al consumo de purgantes u otros fármacos para evitar subir de peso). En esta fase, además, se debe conseguir mejorar la sensación de hambre y saciedad que se ha visto distorsionada a lo largo de la enfermedad. Es esencial considerar que el aumento de peso debe ser gradual y de ninguna forma brusco, pues el metabolismo del paciente no está habituado al ingreso de nutrientes y un cambio abrupto puede ser peligroso.
2. Psicoterapia
La psicoterapia es el eje central del tratamiento de la anorexia nerviosa. Si bien no existe evidencia clara de que un tipo de psicoterapia sea superior a otra, en la actualidad existe una tendencia creciente a usar la terapia cognitivo – conductual en los pacientes con disturbios de la conducta alimentaria. En este tipo de psicoterapia se intenta modificar la conducta disfuncional del paciente a través del cambio cognitivo en los pensamientos que desencadenan la cascada de ideas alteradas (es decir, se le intenta convencer de que el peso corporal no es tan importante como el paciente cree para que se permita tener más peso sin que esto altere su autoestima). Justamente, la base teórica de la terapia cognitivo – conductual sustenta que las emociones y la conducta no dependen solo de los estímulos y el contexto sino también de los pensamientos que marcan la manera de interpretar estos estímulos y las situaciones en general. Dicho de otra forma, la terapia cognitivo conductual buscará que el paciente comprenda que el peso no es relevante para la imagen corporal o tenga formas de compensación funcionales para que pueda defenderse de la idea de que el peso es lo más importante para la imagen corporal y la autoestima. En el trabajo psicoterapéutico de los pacientes con anorexia juega un rol muy importante el apoyo familiar, lo que ha demostrado cambiar el pronóstico de recuperación.
3. Farmacoterapia
La terapia farmacológica no se usa de primera línea en los pacientes con anorexia y se reserva solo para los casos refractarios en los que no se consigue aumentar el peso con la rehabilitación nutricional y la psicoterapia. No muchos medicamentos han demostrado eficacia en el objetivo de incrementar el peso de los pacientes y debe considerarse, además, que, en el contexto de una persona con desnutrición, el uso de cualquier fármaco implica precaución pues existe mayor riesgo de efectos secundarios. Los medicamentos más usados son los neurolépticos. En el mismo sentido, cuando existe una comorbilidad importante de ansiedad o depresión, se prefiere tratarlo inicialmente con psicoterapia y recurrir a la farmacología solo en casos de no mejorar con el apoyo psicológico.
Conclusiones para el paciente:
1. La anorexia nerviosa es una enfermedad mental en la que existe un severo temor irracional e involuntario de subir de peso y una alteración de la percepción de la imagen corporal que conduce a que el paciente considere que tiene sobrepeso.
2. Las ideaciones de la anorexia respecto el peso corporal conducen a que el paciente busque implacablemente perder peso a través de restricción de la ingesta de alimentos, actividad física extenuante y/o uso de purgantes o medicamentos malabsortivos.
3. Las complicaciones de la anorexia no solo abarcan la esfera mental sino también a diferentes áreas físicas. La anorexia nerviosa es la enfermedad psiquiátrica con la más alta tasa de mortalidad.
4. En el tratamiento de la anorexia lo más importante para mantener éxito a largo plazo es la psicoterapia.
5. El apoyo del círculo familiar es fundamental para la mejoría del paciente.
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