Peptonas: nutriente muscular
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Peptonas: no es relleno, es nutriente
La toxina botulínica es una sustancia que se aplica localmente en los músculos cuando tienen hiperactividad o movimiento involuntario. Su uso es cada vez más difundido y sus indicaciones en el campo de la neurología se están ampliando con el paso de los años. Para que su efecto sea adecuado, sin embargo, debe tenerse cuidado en el transporte, almacenaje y preservación de la toxina botulínica, la cual debe mantenerse con cadena de frío. Si esto no se tiene presente en el lugar donde se realiza el procedimiento entonces el efecto podría no ser el adecuado, incluso con una buena técnica de aplicación.
Las principales indicaciones neurológicas para la aplicación de toxina botulínica son las siguientes:
1. Espasmo hemifacial
2. Blefaroespasmo
3. Distonía oromandibular
3. Otras distonías focales
4. Espasticidad secuelar
5. Temblor esencial
Toxina botulínica para el espasmo hemifacial
El espasmo hemifacial es una condición clínica que produce movimiento involuntario espasmódico en una mitad de la cara. La mayoría de las veces se produce de forma aleatoria, es decir, sin una causa que lo justifique, pero, en otras ocasiones, puede ser consecuencia de una parálisis facial previa. Característicamente, produce movimiento espasmódico sincrónico (es decir, al mismo tiempo) de los músculos de la expresión facial que dependen del VII nervio craneal. Los principales músculos involucrados se muestran en la figura siguiente.
Para tratar el espasmo hemifacial se ha probado diferentes medicamentos por vía oral. Sin embargo, hasta la actualidad, ninguno de ellos ha demostrado generar un cambio significativo en la intensidad de este movimiento involuntario. En contraste, la aplicación local de toxina botulínica en los músculos comprometidos reduce de forma muy notoria el espasmo hemifacial. Debido a que la toxina tiene un tiempo de acción limitado a algunos meses (entre cuatro y seis meses en promedio) se requieren hacer aplicaciones repetidas una o dos veces cada año para mantener el efecto. En cada una de las sesiones de aplicación el médico neurólogo tomará en consideración la eficacia de la última sesión para valorar la siguiente dosis de cada punto. De esta manera se conocerá la dosis ideal en cada persona, la que puede variar con el tiempo, tal como se explica a continuación.
Si un paciente se aplica toxina botulínica para tratar el espasmo hemifacial durante muchos años, existe la posibilidad de que cada vez se requiera menos dosis para tratar su movimiento involuntario debido a que, con cada sesión de aplicación, va quedando una debilidad residual que impide que el músculo presente dicho movimiento involuntario. En otro grupo de pacientes, por el contrario, el requerimiento de dosis es cada vez mayor debido a que producen anticuerpos que atacan a la toxina botulínica y esto hace que su efecto farmacológico sea menor.
Técnica de aplicación de toxina botulínica para espasmo hemifacial en INM
En primer lugar, el neurólogo tratante determinará que, efectivamente, el paciente tiene indicación para recibir toxina botulínica y lo derivará con un neurólogo adiestrado para tal fin.
El neurólogo que realiza el procedimiento de aplicación de toxina botulínica calcula la cantidad de toxina requerida, le explica al paciente los riesgos y beneficios del procedimiento y le hace firmar el consentimiento informado. Según el grado de espasmo muscular la cantidad de toxina utilizada en cada punto oscila entre 1.25 a 7.5 unidades. Es poco probable que exista beneficio de aplicar una dosis mayor en un punto específico de los músculos faciales.
Se procede a aplicar la toxina botulínica de manera local en los músculos que se consideran pertinentes. La manipulación del frasco de toxina botulínica implica el correcto uso de la cadena de frío.
Luego de la inyección del medicamento, el neurólogo o su asistente le brinda al paciente las sugerencias posteriores a la aplicación, las que se resumen en lo siguiente:
El paciente no debe manipularse el rostro durante el día de aplicación.
El paciente no puede echarse en la cama hasta la hora de la noche.
Entre tres a seis meses después de la aplicación, el efecto de la toxina disminuirá y se necesitará una nueva aplicación para mantener el efecto deseado. Puede aplicarse un retoque con dosis extra menores en los músculos donde persista cierta actividad residual, pero para ello debe esperarse dos semanas. Luego de ese retoque, necesariamente debe esperarse por lo menos tres meses para la siguiente aplicación.
El neurólogo llevará un registro gráfico de la cantidad de unidades de toxina botulínica que usó en cada punto, el cuál servirá para futuras aplicaciones. El personal auxiliar le entregará al paciente una copia de dicho registro.
Complicaciones de la aplicación de toxina botulínica para espasmo hemifacial
En general las complicaciones que se producen con la aplicación de toxina botulínica son reversibles puesto que el efecto de la toxina es temporal. uno de los efectos secundarios más notorios es la caída del párpado o de la comisura labial. esto sucede cuando el medicamento invade al músculo elevador del párpado o el músculo elevador del labio. para evitar esto de qué se le pide al paciente que luego de la aplicación no manipule su rostro ni se acueste en la cama hasta la noche. sí a pesar de estas previsiones ocurriera una caída palpebral o labial entonces dicha complicación revertirá pasadas unas semanas sin dejar secuelas. Por otro lado, como en todo procedimiento en el que se inyectan fármacos, podría aparecer dolor o un hematoma en el lugar de aplicación, el cual seguiría la secuencia propia de todo proceso de hematoma. Finalmente, si el paciente tiene alergia a la toxina botulínica o alguno de sus excipientes entonces podría presentar algún tipo de reacción anafiláctica.
Toxina botulínica para el manejo de la espasticidad
La espasticidad es un tipo de hipertonía muscular que se presenta en las secuelas de lesiones del encéfalo o de la médula espinal. Su aparición es progresiva y, si llega a ser severa, entonces produce posturas viciosas en las extremidades con rigidez articular y anquilosis dolorosa. La principal estrategia para evitar su aparición es la terapia física, que debe ser iniciada lo más precozmente posible en los pacientes que sufren una lesión del sistema nervioso central. De esta forma suele prevenirse eficazmente. Sin embargo, cuando la espasticidad ya está presente, es mucho más difícil manejarla sólo con terapia física. En este último contexto, el papel terapéutico de la toxina botulínica es relevante.
En coordinación con el servicio de rehabilitación, puede aplicarse toxina botulínica a los músculos espásticos con la finalidad de reducir la hipertonía muscular y, con ello, conseguir que sea viable retomar la terapia física de manera progresiva. Cuando este procedimiento se realiza adecuadamente, no se necesita volver a aplicar toxina botulínica, pues el retorno de la espasticidad se previene solo manteniendo las sesiones de rehabilitación. Debe considerarse que la toxina botulínica tiene también un efecto en el alivio del dolor del músculo espástico por lo que, independientemente de su acción sobre la hipertonía muscular, también reduce el dolor. Si la extremidad espástica lleva mucho tiempo en una postura viciosa, sin embargo, existe la posibilidad de que se haya producido anquilosis articular que podría limitar la recuperación del rango de movimiento ya sea por rigidez o por dolor.
Músculos comprometidos en la espasticidad de la extremidad superior
La espasticidad de la extremidad superior compromete sobre todo a los músculos flexores, tal como se muestra en la figura siguiente.
Técnica de aplicación de toxina botulínica para espasticidad del miembro superior en INM
La técnica de aplicación es parecida que la indicada para el espasmo hemifacial, con las siguientes diferencias:
La cantidad de toxina empleada para la espasticidad de la extremidad es mucho mayor. Dependiendo el volumen del músculo y el grado de hipertonía, la cantidad de unidades que se pueden aplicar en cada músculo fluctúan en rangos relativamente amplios. De esta forma, en la mayoría de ellos se aplican entre 10 a 50 unidades que se reparten entre 1 a 3 puntos de aplicación por cada músculo. Solo en los músculos más pequeños, como el aductor del pulgar, la zona hipotenar e incluso el músculo flexor largo del pulgar se administrar dosis menores, que no suelen superar las 20 unidades.
Debido a que los músculos comprometidos son músculos grandes en comparación con los músculos faciales, suele requerirse de guía electromiográfica para determinar el punto de mayor actividad muscular donde se debe colocar la toxina botulínica. Por ello en INM realizamos la aplicación en extremidades usando la electromiografía de forma paralela. Esto garantiza que la técnica de aplicación sea la de mayor eficacia posible.
Los músculos flexores de la extremidad superior no se afectan de la misma manera en todos los pacientes con espasticidad, por lo que la evaluación clínica, además de la electromiografía, es relevante para decidir la forma de aplicar la medicación.
Al igual que con la aplicación en rostro, el neurólogo llevará un registro gráfico de la cantidad de unidades de toxina botulínica que usó en cada punto, el cuál servirá para futuras aplicaciones. El personal auxiliar le entregará al paciente una copia de dicho registro.
Preparación para el examen
En general no hay que tener una preparación compleja previa antes de aplicarse la toxina botulínica. No es necesario estar en ayunas y no es necesario depilar la zona de inyección. De preferencia, el día del examen, debe evitarse el uso de cremas en la piel. Si el paciente usa anticoagulantes, estos deben ser suspendidos antes de la prueba para evitar sangrados. La suspención de dicho anticoagulante debe ser realizada por su médico tratante.
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