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Demencias
Enfermedad de Alzheimer
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Definición
La enfermedad de Alzheimer es la demencia degenerativa más prevalente de la edad avanzada. Los síntomas iniciales suelen ser alteraciones de la memoria anterógrada, fallas en la nominación y cambios conductuales. A medida que la enfermedad progresa, sin embargo, y como toda demencia progresiva, se afectarán otras esferas de la capacidad psíquica del paciente y se irá limitando su desempeño social. El diagnóstico de enfermedad de Alzheimer puede ser evidente en las etapas avanzadas, pero la dificultad radica en las fases iniciales donde los síntomas son sutiles y el límite entre un deterioro cognitivo leve y una demencia de Alzheimer no está claro.
Síntomas iniciales de la enfermedad de Alzheimer
Cuando las demencias progresan, llegan a una etapa avanzada en las que todas son similares, con postración, confusión marcada, alucinaciones y dependencia total de terceras personas. En estadios precoces, por el contrario, cada forma de demencia suele diferenciarse e iniciar de manera característica, por lo que su inicio puede ayudar a diferenciar el diagnóstico. A continuación, se describirán los síntomas iniciales más frecuentes en la enfermedad de Alzheimer.
Olvidos patológicos
Los olvidos patológicos pueden ser la primera evidencia de Enfermedad de Alzheimer. Diferenciar un olvido patológico de un olvido benigno es indispensable para iniciar el proceso de estudio diagnóstico en los pacientes con sospecha de demencia. En los olvidos patológicos existe un verdadero compromiso de la estructura de la memoria y se manifiesta a través de una completa pérdida de la información nueva (memoria anterógrada) ingresada, de tal manera que la persona que sufre del olvido no es consciente del problema (no se da cuenta de sus olvidos) y es una persona del entorno (algún familiar o compañero) la que se percata del trastorno. Tenemos un clásico ejemplo de olvido patológico en aquel paciente que cuenta una historia muchas veces en un corto periodo de tiempo, como si no lo hubiera contado ya varias veces, lo que causa sorpresa en él interlocutor. En los olvidos benignos, por el contrario, la alteración no se encuentra en la estructura de la memoria sino en el sistema de la atención, de tal manera que se altera la capacidad de focalizar adecuadamente la capacidad psíquica y, por ende, se genera una dificultad para ingresar información nueva al sistema de memoria (un prerrequisito para memorizar es prestar atención). Un ejemplo de olvido benigno se da en aquella persona que con frecuencia no recuerda dónde ha dejado algunos objetos (llaves, control remoto, billetera, etcétera) debido a que se encuentra muy distraída y no presta atención a dónde los ha estado dejando. La causa más frecuente de dispersión de la atención son los estados de ansiedad y depresión. Diferenciar entre olvidos benignos y patológicos es indispensable dado que si un paciente presenta olvidos patológicos de manera progresiva entonces se justificaría la sospecha de un cuadro demencial.
Dificultades en la nominación
Las alteraciones en el lenguaje son otra manifestación frecuente al inicio de la enfermedad de Alzheimer. La mayoría de las veces inicia con una significativa dificultad para nominar los objetos (es decir, para decir su nombre). Esto debe ser diferenciado de la dificultad para nominar que se produce de forma fisiológica y normal en la edad avanzada. Una manera para diferenciarlo es con el uso de pistas fonéticas. Por ejemplo, si al paciente se le muestra una tijera y se le pide que diga el nombre, se le puede ayudar dándole la primera sílaba del nombre, en este caso sería ”ti”. En las dificultades fisiológicas de la nominación asociados a la edad avanzada, la pista fonética inmediatamente hará que la persona sin demencia recuerde el nombre pues su problema es principalmente para evocar el recuerdo. En una persona con un cuadro demencial, por el contrario, el uso de una pista fonética no va a ayudar a que recuerde el nombre del objeto pues el problema no es un trastorno en la evocación del recuerdo sino una anormal reducción de spam verbal del paciente. Otra forma para diferenciar la dificultad fisiológica de la nominación propia de la edad avanzada de las alteraciones de la nominación por demencia es mostrándole al paciente una serie de objetos (por ejemplo, cinco objetos) y pidiéndole que señale uno de ellos (por ejemplo: “señala el lapicero”). En las demencias no podrá señalar el objeto adecuado.
Cambios conductuales y en la personalidad
En un grupo de pacientes, el síntoma inicial más llamativo de la demencia de Alzheimer no tiene relación con trastornos de memoria ni del lenguaje sino con cambios en su conducta o su personalidad. Se debe considerar que los rasgos de personalidad ya están completamente definidos en la edad avanzada y no se generan cambios significativos de la manera de ser de las personas cuando se llega a la senectud. Cuando esto sucede, necesariamente existe un factor que está condicionando este cambio. Dentro de las causas más frecuente tenemos a las neurosis como la ansiedad y la depresión. Sin embargo, siempre debemos tener en consideración la posibilidad de un cuadro demencial en aquella persona que tiene un cambio conductual importante cuánto es adulto mayor. No es raro que sea difícil diferenciar entre una demencia incipiente y un cuadro depresivo a esta edad. Por ejemplo, si alguien que siempre había sido extrovertido comienza a tornarse aislado, callado y poco tolerante, posiblemente esté tratándose de un cuadro demencial, pero también podría ser un cuadro depresivo. Lo mismo podría decirse de una persona que siempre ha tenido una conducta formal y que en los últimos meses se ha tornado expansivo, imprudente y hasta desvergonzado.
Ideas delirantes
Por definición, el delirio es una idea irracional de la que la persona está convencida. En el contexto de las demencias, una de las ideas delirantes más frecuentes es la idea de daño o robo de los familiares cercanos hacia el paciente. Muchas personas con demencia piensan que sus hijos les pueden robar y esconden su dinero y sus objetos de valor. Esta idea delirante está arraigada en el paciente y no es posible superarla con argumentos.
Síntomas tardíos de la enfermedad de Alzheimer
Si la enfermedad de Alzheimer progresa entonces aparecerá compromiso de otras esferas cognitivas. Se desarrollarán dificultades para realizar actos motores medianamente complejos como, por ejemplo, cambiarse la ropa, y luego tendrá dificultades para actos motores más simples cómo llevarse un vaso a la boca y finalmente para caminar o mantenerse sentado. Respecto a la esfera mental, el paciente con Alzheimer profundizará gradualmente su trastorno de memoria y su estado confusional, por lo que tendrá dificultades cada vez mayores para reconocer el lugar donde está, a sus familiares y finalmente perderá contacto casi completo con su entorno. En los últimos estadios de la enfermedad, el paciente se encuentra postrado en cama y requiere asistencia total para su nutrición (habitualmente con sonda nasogástrica o gastrostomía) y su higiene. La muerte se deriva de alguna complicación del estado de postración e inmovilidad: neumonía aspirativa, infección de alguna úlcera de presión, trastornos metabólicos, entre otros. La duración de la enfermedad entre el diagnóstico y la muerte es muy variable entre los pacientes, pero en general oscila entre los 10 y 20 años.
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