Acerca de
Complicaciones de la diabetes
Las complicaciones de la diabetes se presentan en la diabetes no controlada. Mientras los niveles de glicemia se mantengan en rangos normales, no aparecerá disfunción de órganos diana.
A continuación, puedes leer respecto las principales complicaciones de la diabetes, haciendo clíck en el tema respectivo. Recuerda que estos temas han sido escritos por los profesionales de INM, por lo que su contenido está respaldado.
1. Pie diabético LEER
2. Polineuropatía diabética LEER
Pie Diabético
Escrito por los profesionales de INM - Derechos de contenido e imágenes reservados.
Definición
Se le llama pie diabético al daño vascular y/o neuropático de la parte distal de la extremidad inferior que ocurre como consecuencia de complicaciones crónicas de la diabetes mal controlada. Es una de las complicaciones más discapacitantes de la diabetes y, paradójicamente, es una de las que mejor se puede prevenir. La triada que se identifica en la mayoría de los casos de pie diabético es glucosa mal controlada, neuropatía y deformidades del pie.
Origen y tipos de pie diabético
La producción de úlceras (pérdida de continuidad de la piel) es el punto de partida del pie diabético. Hay que recordar que, en el paciente diabético no controlado, existen varios factores que lo hacen más vulnerable a presentar alteraciones de su proceso de cicatrización. Entre ellos, tenemos disminución de la inmunidad, alteración de la cascada de coagulación, mayor reacción inflamatoria, mayor producción de radicales libres, entre otros.
A su vez, la vía de producción de las úlceras en el pie del paciente diabético puede ser neuropáticas o vasculares.
Pie diabético neuropático
Se refiere al pie diabético en el que predomina el daño de los nervios periféricos. Esta neuropatía puede ser de tres tipos: 1. Neuropatía sensitiva, lo que llevará a hipoestesia en el pie (disminución de la sensibilidad) dificultando la percepción del dolor ocasionado por los traumatismos (el dolor es un mecanismo de defensa que permite defendernos de las lesiones). 2. Neuropatía motora, con pérdida de masa muscular y deformidades del pie que cambian las zonas de apoyo del paciente. 3. Neuropatía vegetativa, que produce sequedad y fisuras en la piel. El mecanismo neuropático es el factor más importante en la génesis de úlceras en el paciente diabético no controlado.
Pie diabético vascular
Se refiere al pie diabético en el que predomina el daño de los vasos sanguíneos que trasportan el riego vascular en el pie. Del punto de vista clínico, se pierde o disminuye el pulso pedio (pulso en el dorso del pie) y se producen hematomas con traumatismos incluso muy leves. Estas alteraciones del flujo sanguíneo en el pie van a llevar a que el proceso de cicatrización de una herida se vea alterado y a que haya mayor riesgo de complicaciones infecciosas (celulitis).
Si bien, en la mayoría de los pacientes, predomina un tipo de mecanismo (neuropático o vascular), lo habitual es que ambos estén presentes y que la úlcera del pie sea el desenlace de la combinación de estos.
Prevención de la aparición de pie diabético
En el pie diabético lo más importante es la prevención y, dentro de esta, lo más importante es la prevención de la aparición de la úlcera. Para ello el paciente diabético debe realizar lo siguiente:
1. Considerar una prioridad el buen control de los niveles de glicemia. Para ello se debe ser estricto en las visitas y controles continuos con el endocrinólogo tratante.
2. Mantener una buena alimentación y evitar el sedentarismo. Hay que recordar que uno de los factores implicados es la vasculopatía, por lo cual debe mantenerse activo y tener una rutina diaria de ejercicios (caminatas, trote, correr, entre otros), que mantengan una buena circulación distal (la actividad física estimula la creación de vasos sanguíneos). Para ello el paciente debe tener un esquema dietario y un plan de actividades acorde a su capacidad establecidos por un nutricionista.
3. Se debe realizar, diariamente, la autoexploración del pie. Para ello debe observarse, con ayuda de un espejo, la presencia de callos, deformidades, pérdida muscular y sequedad del pie. Puede apoyarse de la ayuda de otra persona, pero no es indispensable y, ante la ausencia de un ayudante, esto no debe evitar que la frecuencia sea diaria.
4. De forma mensual se debe visitar un podólogo para el manejo de las uñas y/o callosidades que estén presentes.
Manejo del pie diabético
Lo más importante en el tratamiento del pie diabético es tener la diabetes controlada. Si la úlcera ya se ha formado, una buena práctica es mejorar el flujo vascular con medias elásticas compresivas. En casos de infección, estas deben tratarse de manera adecuada y precozmente con antibióticos por vía oral de amplio espectro; pero, para cuadros más severos, se deben utilizar antibióticos más potentes por vía endovenosa. Así mismo, se debe descargar la presión de apoyo en áreas adyacentes a la úlcera, para lo cual el paciente debe ser evaluado por personal capacitado (ortopedista) quien elaborará calzados adecuados a cada pisada y enfatizando en las zonas de apoyo. De ser necesario, hay que implementar el uso de apoyo ortésico para caminar (muleta, bastón) hasta que se cure la úlcera.
En paralelo a lo anteriormente dicho, se debe mantener limpia y viable la lesión. Lo primero en este punto es definir la gravedad, pues con relación a ello se determina el plan de trabajo.
Si la úlcera es superficial y no contiene tejido necrótico entonces corresponde solo limpieza de la úlcera con suero fisiológico y luego se cubre con un apósito estéril. Por el contrario, si la severidad es mayor, las curaciones son más complejas e incluyen el desbridamiento, que corresponde a extracción del tejido necrótico, con gasa estéril o bisturí según sea el grado, con el fin de obtener un tejido limpio y granulado que permita la cicatrización. La frecuencia de la curación dependerá de las condiciones de la úlcera y de la valoración por el médico endocrinólogo. En etapas más avanzadas, cuando la viabilidad de los tejidos es insostenible, se puede necesitar tratamiento ortopédico y/o de cirugía vascular (amputación).
Conclusiones para el paciente:
1. El manejo del pie diabético es fundamentalmente preventivo.
2. Lo más importante en la prevención del pie diabético es mantener en rangos normales el nivel de glucosa sérica.
3. El autoexamen diario del pie con ayuda de un espejo es un hábito que todo paciente diabético debe adquirir.
4. En el tratamiento está involucrado un equipo multidisciplinado, conformado por el endocrinólogo, el nutricionista, el psicólogo, el cirujano cardiovascular, el ortopedista, entre otros.
5. Una vez desarrollada la úlcera, lo importante es un tratamiento oportuno (precoz), por personal capacitado, pues si dejamos avanzar la úlcera al punto de infección y más aún a la pérdida de irrigación en la zona (necrosis: aspecto negro de la lesión) el paso siguiente debe ser la amputación de la zona necrosada.
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Polineuropatía Diabética
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Definición
La diabetes es una enfermedad crónica caracterizada por el incremento de los niveles de glucosa en la sangre. Este medio de glucotoxicidad causa oxidación y formación de productos finales de glicación avanzada que alteran la perfusión y disminuyen el flujo sanguíneo nervioso y ganglionar. Cuando esto sucede a lo largo de cierta cantidad de años, se incrementa la hipoxia endoneural y de forma progresiva los nervios van sumando daño, hasta que finalmente se altera su función y se origina la neuropatía. La polineuropatía diabética es una de las más frecuentes complicaciones crónicas de la diabetes no controlada.
Síntomas de la polineuropatía diabética
Inicialmente no existen síntomas de neuropatía, por lo que el paciente sigue agrediendo al nervio sin muchas veces saberlo. Con la evolución de la diabetes, los síntomas van apareciendo de manera lenta y progresiva. Estos, son diferentes entre cada paciente y dependen de muchas características exógenas como el peso, el tiempo de diabetes, las alteraciones vasculares periféricas, el consumo de sustancias tóxicas como alcohol y tabaco, entre otros. Además, se debe considerar que otras complicaciones crónicas de la diabetes, como la retinopatía, o nefropatía, generalmente se desarrollan en simultáneo a la polineuropatía diabética.
Síntomas sensitivos de la polineuropatía diabética
Los síntomas sensitivos son los más frecuentes. Característicamente, las molestias sensitivas tienen una distribución anatómica que inicia en los pies y que, si la polineuropatía sigue progresando, estos síntomas irán ascendiendo a los tobillos, luego a nivel de los gemelos y rodillas. Cuando la sintomatología alcanza a las rodillas suele iniciar en las manos y, de continuar progresando, seguirá ascendiendo por los muslos y antebrazos. Otra característica de los síntomas de la polineuropatía es su simetría, puesto que la intensidad de las molestias suele ser la misma en el lado derecho respecto el izquierdo. La principal forma de afectación sensitiva es el dolor. Este dolor suele ser intenso y rebelde al tratamiento. En muchos pacientes, el dolor es urente (como si quemara) y predomina en la planta de los pies, pero en otros pacientes se presenta como punzadas, parestesias (adormecimiento) o sensación de frío. Así mismo, puede, paradójicamente, existir hipoestesia (disminución de la sensibilidad) en los pies acompañando al dolor.
Síntomas motores de la polineuropatía diabética
Se presentan solo en los casos severos. La debilidad muscular puede ser focal, a nivel distal de los miembros inferiores (pies, zona pretibial, pantorrillas, manos) o ser global, con sarcopenia o emaciación. La disminución global de la masa muscular puede ser una forma de presentación de la diabetes y podría confundirse con otros diagnósticos como hipertiroidismo o cáncer.
Síntomas autonómicos de la polineuropatía diabética
Los síntomas autonómicos son aquellos que están relacionados a las funciones automáticas del sistema nervioso (que dependen del sistema nervioso autonómico). El ortostatismo está relacionado con una dificultad para mantener una adecuada presión arterial cuando el paciente pasa de la posición de echado o sentado a la posición de pie. De esta forma, lo que el paciente percibe es un
Diagnóstico
Lo más importante para el diagnóstico es una detallada entrevista y un examen físico prolijo. Debe tenerse en cuenta que la existencia de signos de polineuropatía en un diabético no necesariamente implica que la causa de la polineuropatía sea la diabetes, si bien sea lo más probable. Hay que estar atento a posibles causas alternativas de polineuropatía antes de asumir que la causa sea diabetes. Si bien cada persona tiene una susceptibilidad diferente al efecto neurotóxico de la hiperglicemia, la polineuropatía diabética suele ser una complicación de personas con diabetes no controlada durante varios años de evolución, y no se presenta en pacientes controlados.
Al examen físico, es menester evaluar si existe piel seca y descamativa, cambios de temperatura en los miembros examinados, disminución de los pulsos, disminución de la fuerza y trofismo muscular, alteración de reflejos osteotendinosos (usando un martillo de evaluación neurológica), disminución de sensibilidad vibratoria (usando un diapasón), disminución de la sensibilidad (usando el monofilamento), etcétera.
Cuando existe sospecha clínica de polineuropatía, dicho diagnóstico puede ser corroborado por un examen neurológico llamado electromiografía, que evalúa al sistema nervioso periférico y que demuestra el daño difuso de los nervios sensitivos y/o motores. Además de confirmar el diagnóstico, la electromiografía puede tipificar el tipo de polineuropatía (sensitiva, motora o mixta) y definir su severidad.
Prevención de la polineuropatía diabética
La prevención es lo más importante en cualquier complicación de la diabetes. Para la preservación del nervio deben trazarse metas en los valores de glicemia (glucosa en ayunas menor de 130mg/dl, glucosa postprandial menor de 180mg/dl), mantener el colesterol en valores objetivos (colesterol total menor de 200mg/dl, colesterol LDL menor de 70mg/dl), mantener triglicéridos en valores por debajo de 150mg/dl y mantener un buen metabolismo de los ácidos grasos esenciales, lo cual se logra con una adecuada alimentación y con la práctica de actividad física diaria. Si la glicemia se mantiene en valores normales entonces no debería presentarse la polineuropatía diabética.
Tratamiento de la polineuropatía diabética
Como toda polineuropatía, para conseguir un tratamiento eficaz se necesita corregir su factor causal. En ese sentido, para el caso de la polineuropatía diabética, es esencial el adecuado control de los niveles de glucosa sérica pues, si llega a eliminarse ese factor causal, la polineuropatía no tendría por qué progresar y los síntomas mejorarían. Por el contrario, si los niveles de glicemia se mantienen altos, la polineuropatía se mantendrá activa y los síntomas serán mucho más difíciles de controlar. Por ello, frente a dolor u otra molestia de polineuropatía diabética, el primer paso en el tratamiento es conseguir el adecuado control de la glicemia.
Además del adecuado control de la glucosa, si existe dolor neuropático intenso, pueden usarse analgésicos específicos para ese tipo de dolor con la finalidad de disminuir la intensidad de este. La variedad de estos medicamentos es grande, pero todos tienen la peculiaridad de que deben ser iniciados progresivamente (se inician con dosis bajas y luego se incrementan poco a poco), que su efecto analgésico demora algunos días en comenzar su efecto y que podrían generar mareos, somnolencia o desequilibrio si se escalan muy rápidamente, Por todo ello, el inicio de su acción terapéutica demora algunos días en comenzar, lo que podría frustrar al paciente al no sentir mejoría. Sin embargo, con un nivel adecuado de glucosa en sangre a cargo del médico endocrinólogo y con un uso pertinente de medicamentos antineuríticos a cargo del neurólogo, el paciente presentará mejoría de su sintomatología y, eventualmente, se curaría de la polineuropatía.
Conclusiones para el paciente:
1. La polineuropatía diabética es una complicación frecuente de la diabetes no controlada.
2. La polineuropatía diabética suele producir síntomas sensitivos (dolor, parestesias, quemazón, punzadas) que inician en los pies y que pueden ir ascendiendo si la enfermedad no se controla.
3. Los síntomas autonómicos pueden estar presentes desde el inicio de la enfermedad y pueden presentarse como hipotensión ortostática, gastroparesia, estreñimiento, impotencia sexual en el varón, etcétera.
4. El diagnóstico de la polineuropatía diabética se sustenta en la evaluación clínica y, de ser necesario, se confirma con el examen de electromiografía.
5. Para tratar la polineuropatía diabética es indispensable llevar la glicemia a niveles de normalidad; de lo contrario, el manejo del dolor será muy difícil, incluso con el uso de fármacos para el dolor neuropático.
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